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武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法

武劳社[2001]125

 

第一条为加强本市城镇职工基本医疗保险基金支出管理,规范基本医疗保险费用结算,根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》(市人民政府令第126号)等规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条职工、退休人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险经办机构之间进行属于基本医疗保险范围内的医疗费用结算,适用本办法。

第三条基本医疗保险费用的结算实行以收定支、收支平衡的原则,采用总量控制、定额结算、项目审核、年终清算相结合的结算方式。

第四条医疗保险经办机构负责基本医疗费用审核结算,费用终审和费用拨付工作。

第五条职工、退休人员就医、购药,属于个人帐户支付的医疗费用,凭社会保障卡(IC卡)与定点医疗机构、定点零售药店划卡结算,个人帐户资金不足时,由个人用现金支付;定点医疗机构和定点零售药店凭个人帐户的划卡记帐记录与医疗保险经办机构结算。

第六条定点医疗机构发生的基本医疗保险住院医疗费用实行定额结算。定额结算标准由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政、卫生部门,根据本市同级同类医疗机构最近三年职工实际平均住院费用水平,结合年度医疗保险统筹基金预算总额、物价指数变动等有关因素确定,原则上每年调整、公布一次。

第七条住院医疗费用按下列方法进行月度结算:

(一)月度定额结算费用总额=定额结算标准x月度内实际出院人次:

1、月度内实际住院费用总额(不包括个人自付医疗费用,下同)低于月度定额结算费用总额的,按月度内出院人员实际住院费用总额拨付;

2、月度内实际往院费用总额高于月度定额结算费用总额的,月度住院费用拨付额=定额结算标准x月度内实际出院人次。

(二)医疗保险经办机构每月向定点医疗机构拨付结算费用,并从当月结算费用额中暂扣6%,作为医疗服务质量保证金。

第八条医疗保险经办机构在一个保险年度末期与定点医疗机构办理医疗费年度清算:

(一)年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额(为一个保险年度内各月度定额结算费用总额之和,下同)90%(含90%)以下的,其节约部分滚存并入医疗保险统筹基金;

(二)年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额90%以上、100%(含100%)以下的,其节约部分,奖励定点医疗机构70%;

(三)年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额100%以上、110%(含110%)以下的,其超支部分,医疗保险统筹基金负担60%,定点医疗机构负担40%;

(四)年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额110%以上的,其超支部分,由定点医疗机构负担。

第九条定点医疗机构按规定向往院的职工、退休人员收取下列医疗费用:

(一)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;

(二)基本医疗保险统筹基金起付标准以上按规定应由个人自付的医疗费用;

(三)按规定应由个人自付的其他医疗费用。

第十条职工、退休人员住院或门诊紧急抢救跨年度的,以办理出院手续的时间为就医所在年度,执行该年度的基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额和定额结算标准。

第十一条职工、退休人员因病情需要在本市定点医疗机构之间转院治疗,或转市外医疗机构治疗的医疗费用,按下列方法结算:

(一)个人视同一次住院,执行高级别医疗机构统筹基金起付标准,住院医疗费用累计计算确定最高支付限额;

(二)住院医疗费用中属于个人自付的部分,由定点医疗机构与个人按本办法第九条的规定结算;属于统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构分别与各定点医疗机构按本办法第七条的规定结算;

(三)本市转院定点医疗机构或转入市外医疗机构的医疗费用,按项目审核结算,医疗费用先由个人垫付,用人单位应在职工、退休人员出院后一个月内,持病历、费用单据及相关资料到医疗保险经办机构结算。

第十二条职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》的重症疾病所发生的医疗费用,实行项目审核、定额结算,在一个保险年度内医疗费用报销总额,不得超过当年全市住院费用平均定额结算标准的2倍。医疗费用中属于个人自付的部分,由定点医疗机构按规定与个人结算;属于医疗保险统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第十三条职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。在定点医疗机构门诊紧急抢救,医疗费用中属于个人自付的部分,由定点医疗机构按规定与个人结算;属于医疗保险统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

门诊紧急抢救转为住院治疗的,视同一次住院,紧急抢救、住院医疗费用累计计算确定统筹基金最高支付限额,在同一级别医疗机构紧急抢救、住院的,执行该级别医疗机构统筹基金起付标准;在不同级别医疗机构紧急抢救、住院的,执行高级别医疗机构统筹基金起付标准。医疗费用中属于个人自付的部分,由定点医疗机构按本办法第九条规定与个人结算;属于统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构分别与定点医疗机构按规定结算。

职工、退休人员在市外医疗机构门诊紧急抢救,医疗费用按《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》有关规定和《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条规定结算。

第十四条易地安置的退休人员的门诊医疗费用实行个人帐户金额包干,市医疗保险经办机构将个人帐户资金按月拨付给本人;住院医疗费用按《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》第七条规定实行审核报销;在门诊治疗部分重症疾病的医疗费用按本办法第十二条的规定审核报销。

第十五条长驻外地的职工的门诊医疗费用实行项目审核结算,年终由用人单位持职工的病历、医疗费用单据及相关资料到医疗保险经办机构结算,并一次性冲抵其个人帐户金额;住院医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险年度内,长驻外地住院医疗费用报销总额不得超过当年全市住院费用平均定额结算标准的1.5倍,情况特殊的,经医疗保险经办机构批准可适当提高。

医疗费用的统筹基金起付标准和最高支付限额按《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第二十八条规定执行。

第十六条定点医疗机构、定点零售药店应于每月10日之前将上月己出院职工、退休人员的住院医疗费用或购药费用,按规定填制基本医疗保险结算报表,连同计算机(Pos机)数据记录报医疗保险经办机构审核结算。无正当理由延迟报送或结算资料不完整的,医疗保险经办机构相应延迟结算费用的拨付时间。

第十七条医疗保险经办机构应于每月30日之前按基本医疗保险规定千赢游戏手机网页版登录定点医疗机构和定点零售药店上报的结算资料进行审核,完成结算费用的帐务处理和资料汇总,并于次月5日之前根据审核结果向定点医疗机构、定点零售药店拨付结算费用。

第十八条医疗保险经办机构每年可按照基本医疗保险统筹基金实际征缴额的4%提取综合调节金,用于保险年度内定点医疗机构定额结算费用总额超支和其它医疗费用结算的统筹调剂。

第十九条医疗保险经办机构应加强千赢游戏手机网页版登录医疗费用支出的审核,千赢游戏手机网页版登录不符合规定的医疗费用不予拨付,千赢游戏手机网页版登录符合规定的医疗费用必须在规定的时间内足额拨付,不得无故延迟或少拨。

第二十条市劳动和社会保障行政管理部门每年会同有关部门按《武汉市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》,千赢游戏手机网页版登录定点医疗机构进行服务质量年度考核,并根据考核结果相应返还按本办法第七条规定暂扣的服务质量保证金。

第二十一条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第二十二条本办法自发布之日起施行。